不同崗位職責的分工與合作，構(gòu)成了一個完整的組織機構(gòu)。小編為大家搜集了一些優(yōu)秀崗位職責范文，希望能夠為大家提供一些參考和啟示。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇一

尊敬的家長：

暑期已經(jīng)來臨，為幫助孩子“安全、愉快”地度過長達兩個月的暑期，劉缺屯學校特印發(fā)《暑期防溺水等安全責任書》，希望得到您的支持與配合，共同幫助孩子們度過一個有意義的假期生活。家長同志，孩子是您的一切，關注孩子的安全，是我們共同的情感。為了切實維護孩子們的`人身安全和身心健康，接上級文件精神，特對孩子在假期里的安全問題提出以下要求：

1、嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無安全設施的游泳場館游泳；

2、嚴禁未經(jīng)家長同意擅自外出游泳；嚴禁到深水區(qū)域或不熟悉的水域游泳；

3、家長陪同學生去游泳，請要求學生下水前做好準備活動、了解場館深、淺水區(qū)域、掌握游泳情況。

責任人：xxx。

xx月xx日。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇二

尊敬的中小學生家長朋友：

溺水是造成中小學生意外死亡的第一殺手。春季以后，天氣逐漸變熱，溺水又將進入高發(fā)季，希望廣大家長務必增強安全意識和監(jiān)護意識，切實承擔起監(jiān)護責任，加強對孩子的教育和管理，特別是加強放學后、周末、節(jié)假日期間和孩子結(jié)伴外出游玩時的管理，經(jīng)常進行預防溺水等安全教育，給孩子傳授相關知識和技能，不斷加強孩子安全意識和自我保護意識，提高孩子們的避險防災和自救能力，嚴防意外事故的發(fā)生。要重點教育孩子做到“六不”：不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即尋求成人幫助。

學生安全工作需要各方面盡心盡責、密切配合、齊抓共管。讓我們攜起手來，共同為保障廣大中小學生平安健康成長而努力。

祝您的孩子平安、健康、快樂！

教育部基礎教育司。

2022年x月。

一、溺水時自救方法。

1。不要慌張，發(fā)現(xiàn)周圍有人時立即呼救；

3。身體下沉時，可將手掌向下壓；

4。如果在水中突然抽筋，又無法靠岸時，立即求救；

5。如周圍無人，可深吸一口氣潛入水中，伸直抽筋的那條腿，用手將腳趾向上扳，以解除抽筋。

不私自下水游泳；

不擅自與他人結(jié)伴游泳；

不在無家長監(jiān)護的情況下游泳；

不到不熟悉水情的水域游泳；

不到河邊嬉戲玩耍；

不盲目、擅自下水施救。

三、岸上急救溺水者方法。

3。進行口對口人工呼吸及心臟按摩；并盡快聯(lián)系急救中心或送去醫(yī)院。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇三

為了預防學生發(fā)生溺水事故，增強學生、家長和學校的安全意識，強化安全責任，保障學生的身體健康，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。

1、學校定期對學生開展防溺水安全教育；

2、學校要加強上課期間學生的管理；

4、學校要建立健全安全管理制度，落實安全管理措施。

2、需乘坐渡船的學生和低年級學生必須有監(jiān)護人護送；

4、學生的異常行為被學校告知后，家長要及時采取措施予以制止。

5、住校生離校回家后，家長要及時利用電話或短信向班主任報平安。

此責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業(yè)離校前有效。

學生姓名：

家長簽名：

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇四

學生的安全工作重于泰山，面對即將來臨的暑假，學生的安全工作顯得尤為重要，為進一步加強學生的`防溺水及安全教育工作，落實曲周教育局關于進一步做好學生防溺水工作的緊急通知的要求，保證汛期學生的安全，學校與責任教師簽定本責任書。

一、各位教師要以講政治的高度，以關心學生生命安全的強烈責任感扎實進行六不防溺水教育認真抓好抓細抓實學生防溺水工作。

二、對幫包對象要不定時進行家訪，具體負責幫包對象的情況摸排防范措施矛盾化解心理疏導安全教育等方面的幫包，特別是對學生防溺水安全的幫包要落實到位，不能存在麻痹思想，走過場。

三、做好值班巡邏工作，及時在關鍵時段到指定水域進行巡邏，堅決阻止學生在危險水域周圍逗留下水玩耍，使學生遠離水域，不可有半點僥幸心理。

四、告誡學生任何時候都不要到河（池塘）邊釣魚玩水，同學之間做好監(jiān)督。

五、告誡學生不得私自出遠門，如旅游訪友等必須有家長全程陪同。

六、班主任要利用黑板報主題班隊會等多種形式，對學生深入開展預防溺水的安全教育，并使這項工作制度化常規(guī)化經(jīng)常化，增強學生的安全意識和自救自護能力，切實杜絕溺水死亡事故的發(fā)生。

七、各負責教師不定期地家訪或電話隨訪，要隨時掌握幫包學生情況，出現(xiàn)問題及時向?qū)W校匯報，不得延誤。

若因教育不當，或管理不到位，學生所發(fā)生的安全問題，責任教師負相應責任。

責任人：xxx。

xx月xx日。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇五

隨著炎熱的夏天到來，因青少年兒童冒險玩水導致溺水身亡的慘痛事故時有發(fā)生。溺水，已是孩子的頭號殺手，防溺水教育已刻不容緩。為了孩子的健康成長，我們迫切希望各位家長積極配合，履行孩子監(jiān)護人職責，不論你有多忙，時刻把孩子的安全教育放到首位，認真做好安全教育工作。我校特與家長簽訂防溺水安全責任書，提醒并明確家長應盡的義務與職責如下：

一、發(fā)生溺水的常見時段：

1、下午放學后；

2、雙休日；

3、節(jié)假日；

4、中午及其他不在校時間段。

二、發(fā)生溺水死亡的原因：

1、在水邊玩耍，下水摸魚，撿落入水中的物品；

2、孩子擅自下水玩水；

3、三五成群結(jié)伴游泳；

4、其他未有大人監(jiān)管的情況下。

三、鑒于以上兩條，家長要做好學生的防溺水安全教育，要嚴厲禁止學生到河、溏、池、沼、溝渠、河道挖沙坑地帶、水庫主干渠、不熟悉水域以及深水區(qū)、污染水域等野外水域玩耍和游泳。嚴格要求學生做到防溺水“六不一會”：不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的.水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學生不擅自下水施救。學會基本的自護、自救方法。

四、各位家長尤其是外出務工的學生家長要切實落實對子女的監(jiān)管，委托好第二監(jiān)護人。請各位家長要做到對學生的“四知道”（知去向、知同伴、知歸時、知內(nèi)容）。

五、家長要加強對學生安全教育與監(jiān)管，做到按時上學、按時回家，在學生往返校途中若因家長教育或監(jiān)管不力造成的一切安全事故與學校無關。

六、所有學生家長（或監(jiān)護人）在得到學校告知學生生病或有安全隱患等消息后，必須及時到校協(xié)助解決，否則造成的后果自負。

七、學生到校后一般不得外出，因病或因事外出必須經(jīng)班主任同意，履行好請假手續(xù)，否則不得私自外出。

八、學生家長要認真學習以上內(nèi)容，按以上規(guī)定認真執(zhí)行本責任書，教育學生珍愛生命、安全成長。

九、本責任書一式二份，學生、家長簽字后，家長留存一份，學校留存一份。

責任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇六

夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發(fā)生。為了學生的.人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協(xié)助學校加強對學生暑假安全的監(jiān)護和教育，教育學生認真遵守學校以下規(guī)定，共同做好學生安全工作。

一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生。

二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水，不到河邊釣魚、捉蝦等。

三、到校園后不得隨意外出，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請假手續(xù)，不得不請假私自外出。

四、上學、放學途中要結(jié)伴而行，按時回家。

五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。

六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

七、學校設立私自游泳舉報電話，鼓勵學生積極舉報，互相監(jiān)督。

八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監(jiān)護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。

九、學生家長要認真學習以上內(nèi)容，按以上規(guī)定教育孩子認真遵守本責任書。

十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，

家長留存一份，學校留存一份。

學生姓名：

家長（簽字）：

班主任（簽字）：

xx中心初中。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇七

目前天氣逐漸轉(zhuǎn)熱，是學生溺水事故高發(fā)期，我們學校本著“以人為本”的精神,為確保師生安全，嚴防因游泳帶來安全事故的發(fā)生，禁止任何同學私自到游泳池、池塘、河流、水庫等有水源的地方嬉戲與游泳!

為切實加強安全教育、防止發(fā)生溺水死亡事件，我校特與家長簽訂防溺水安全責任書，希望家校互相配合重視對孩子進行防溺水教育工作，提高學生防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的能力。家長應盡的義務與職責如下：

1、家長加強對學生的防溺水知識教育，堅決不允許學生在節(jié)假日和上、下學路途中私自或和其他學生結(jié)伴去池塘、水庫、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得與不三不四的閑雜人員往來，對居住在可能發(fā)生溺水事故隱患地段的家長更要教育和監(jiān)管好子女。

2、各位家長尤其是外出務工的學生家長要切實落實對子女的監(jiān)管。教育孩子按時到校、回家。節(jié)假日對孩子的活動去向更要多加關注，不得讓孩子參加有安全隱患的活動，發(fā)現(xiàn)孩子隨意外出，及時尋查去向。

3、家長要向孩子進行識別險情、緊急避險和遇險逃生的安全知識教育。

4、在校住宿生一律在校午休，晚間在校住宿休息。走讀生家長要加強安全教育與監(jiān)管，做到按時上學、按時回家，在學生往返校途中若因家長教育或監(jiān)管不力造成的一切安全事故與學校無關。

5、所有學生家長(或監(jiān)護人)在得到學校告知學生生病或有安全隱患等消息后，必須及時到校協(xié)助解決，否則造成的后果自負。

6、學生到校后一般不得外出，因病或因事外出必須經(jīng)班主任同意，履行好請假手續(xù)，否則不得私自外出。

親愛的家長朋友，安全無小事，請按照以上規(guī)定教育學生認真遵守本責任書，嚴格看管孩子，否則后果自負，讓我們共同攜起手來，在學生的心中筑起一道安全防線。

學生簽名：

家長簽字：

xx小學。

20xx年x月x日。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇八

為杜絕溺水事故的發(fā)生，確保自己的人身安全，我保證做到：

1、積極參加以“預防溺水、珍愛生命”為主題的班會等多種形式的防溺水安全教育活動，提高防溺水的警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。

2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

3、任何時間不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

4、遵守學校路隊管理制度和上下學學校安全管理制度。不在來往學校途中逗留玩耍，經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。

5、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不在路上通行，及時采取安全措施躲藏，盡量與同學結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍，不走有水的道路。

6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。

7、和家長學習學校下發(fā)的《致學生家長一封信》，將此保證書交給老師。

8、樹立“私自游泳危險，檢舉揭發(fā)光榮”的良好風氣。發(fā)現(xiàn)有同學違反學校規(guī)定私自玩水的，及時進行勸止并報告老師。

9、萬一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水，不盲目進行施救，而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救。

10、在家要外出活動或娛樂，必須征得家長同意。

以上保證如有違反，愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。

班級。

學生(簽名)：

日期：

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇九

貴家長同志：

學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務；讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是學校和家長共同的愿望。

安全重于泰山，是學校工作的重中之重，為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全和學校財產(chǎn)安全，為青少年健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境，學校特與家長簽訂學生人身安全責任書。

1、學校要經(jīng)常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶，學習有關法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，并進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。

2、做好與學校的聯(lián)系和溝通，請將聯(lián)系電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯(lián)系，以形成學校、社會、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡。

3、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護人應依法履行對子女的監(jiān)護職責和撫養(yǎng)義務。

4、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委托監(jiān)護人做好學生的安全、學習、生活等工作。

5、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒（不吃零食，不吃三無食品）、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學，確保學生的一切人身財產(chǎn)安全。

6、夏天將至，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的.發(fā)生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學后要及時回家，不到網(wǎng)吧上網(wǎng)（雙休日家長更應注意）、不到建筑工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。

7、父母或其它監(jiān)護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟損失由其監(jiān)護人負責。

8、父母或其它監(jiān)護人要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續(xù)學生未到校上課，私自外出購物，校外就餐等，所發(fā)生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監(jiān)護人承擔。

9、放學和上學父母及其它監(jiān)護人要負責按時接送，學生請假家長需親自到校請假，否則，在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長或其它監(jiān)護人負責，學校不負任何責任。

要經(jīng)常和學校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

建議家長要支持學生參加人身平安保險。

謝謝合作！

學校蓋章：xxx小學。

20xx年3月。

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇十

在每年發(fā)生的中小學生安全事故中，溺水是造成中小學生非正常死亡的主要殺手之一。隨著夏季的來臨，中小學生發(fā)生溺水事故又進入了高發(fā)期，本著“安全第一，預防為主”的精神，為了學生的健康和安全，特簽訂以下防溺水安全目標責任書：

1、上學、放學途中要結(jié)伴而行，按時回家，不私自下水游泳。

2、不擅自與同學結(jié)伴游泳。

3、不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳。

4、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳。

5、不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳。

6、不到水邊玩耍嬉戲。

7、不盲目下水施救。

家長要盡到監(jiān)護人的職責，做好預防溺水事故的家庭教育，根據(jù)孩子的身心特點，選擇正確的家庭教育方式，時時提醒孩子，做到“四不”：不準私自下水游泳；不擅自與同學結(jié)伴游泳；不在無家長的'陪同下游泳；不到無安全保障或不熟悉的水域游泳。通過經(jīng)常性教育，讓孩子養(yǎng)成一種珍愛生命、遠離危險水域的自覺性。

為了學生的安全，學校和家長必須增強安全責任意識，共同加強防溺水教育，同時承擔相應的教育管理責任，確保學生無溺水事故發(fā)生。

xx區(qū)中心中學。

日期：

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇十一

天氣逐漸轉(zhuǎn)熱，又進入了每年的學生溺水事故的高發(fā)季節(jié)，外地學生冒險玩水導致溺水身亡的慘痛事故不斷發(fā)生，這些悲劇一次又一次給我們敲響了安全警鐘，目前當務之急是提高學生防溺水的自覺性和識別險情、遇險逃生的能力，因此，做好班級防溺水工作極其重要，為了加強班主任責任，確保不出現(xiàn)溺水事故，特簽定《班級防溺水目標管理責任書》。

一、認真貫徹落實“安全第一、預防為主”的安全工作原則，切實做好防溺水安全工作。

二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學生，切實提高每一個學生的防溺水安全意識和自護自救意識；發(fā)放《告家長書》，加強家長監(jiān)護意識，提高家長防護能力。

三、要加強管理，嚴格考勤，切實加強未到學生的追蹤力度，對未到或中途請假的一定要履行手續(xù)，切實做到家校信息通暢。

四、教育學生堅持做到“七不”標準：即不私自下水游泳，不擅自與同學結(jié)伴游泳，不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳，不到無安全設施、無救護人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救。

五、加強上下學、中午等重點時段和喜歡玩水等重點學生的跟蹤管理工作，工作要深入細致；尤其要加強對中午在校進餐學生的管理，不得放任自流。

班主任簽字：

學校領導簽字：

xxx中心小學。

日期：

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇十二

隨著夏季的來臨，學生發(fā)生溺水事故又進入了高發(fā)期，為了遏制學生溺水事故的發(fā)生，增強防溺水意識，保障學生的生命安全。根據(jù)縣政府學安辦[20xx]2號文件要求，特簽訂此《預防學生溺水工作責任書》。

各校要進一步依法加強對學生的安全教育和日常管理工作，堅決預防事故的發(fā)生。各學校要利用板報、廣播、主題班隊會、電教設施等多種形式，對學生深入開展預防溺水的安全教育，并使這項工作制度化、常規(guī)化、經(jīng)常化，增強學生的安全意識和自救自護能力，切實降低溺水死亡事故的發(fā)生率。

學校要根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，通過制度建設進一步規(guī)范、強化學校的安全工作。要求學生做到：上學、放學途中要結(jié)伴而行，按時回家；不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、玩耍、到水邊嬉水；不準到不熟悉的.水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍；游泳必須有家長陪同；一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，不會游泳的未成年學生不可盲目下水施救。

各校要制定《預防學生溺水工作方案》，明確指導思想，成立組織機構(gòu)，明確職責，制定具體措施，做好工作安排；要建立、完善《突發(fā)學生溺水事件應急預案》，完善事故預防措施，及時排除安全隱患；事故發(fā)生后即啟動應急預案，對溺水師生實施救治，并根據(jù)《學校安全管理值日和報告制度》及時報告上級主管部門，不瞞報、遲報。

要進一步加強學校與家長、社區(qū)（村）的聯(lián)系，共同做好中小學生校外游泳安全工作。要通過印發(fā)《告家長書》、家訪、家長會等形式，加強學校與家長的溝通和聯(lián)系，取得家長的支持和配合，增強家長的安全意識，使家長在學生上學放學路上、節(jié)假日期間等脫離學校和老師監(jiān)管的時段，切實擔負起監(jiān)護人的責任，對孩子進行教育與監(jiān)管。學校要與社區(qū)（村）加強聯(lián)系，建議并督促社區(qū)（村）在江（河）邊、湖邊、塘邊等設立安全警示牌，懸掛安全警示標語，在事故多發(fā)地設立義務監(jiān)督管理員，及時消除學生下水游泳、嬉水、玩耍的念頭，確保學生的生命財產(chǎn)安全。

本責任書一式二份，簽字、蓋章后生效。

學校負責人：（單位蓋章）。

日期：

防溺水家校安全的責任書（專業(yè)13篇）篇十三

夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發(fā)生。為了學生的人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協(xié)助學校加強對學生暑假安全的監(jiān)護和教育，教育學生認真遵守學校以下規(guī)定，共同做好學生安全工作。

一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生。

二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚、捉蝦等。

三、到校園后不得隨意外出，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請假手續(xù)，不得不請假私自外出。

四、上學、放學途中要結(jié)伴而行，按時回家。

五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。

六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

七、學校設立私自游泳舉報電話(xx)，鼓勵學生積極舉報，互相監(jiān)督。

八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監(jiān)護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。

九、學生家長要認真學習以上內(nèi)容，按以上規(guī)定教育孩子認真遵守本責任書。

十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，家長留存一份，學校留存一份。

班學生姓名：

家長(簽字)：

班主任(簽字)：

xx中心學校。

日期：